Das Wichtigste in Kürze
Durch Ablagerungen von Cholesterin und Kalk in der Halsschlagader kann eine Engstelle entstehen, die den Blutfluss zum Gehirn reduziert oder im schlimmsten Fall sogar vollständig blockiert.
Etwa 10 bis 15 Prozent der Schlaganfälle gehen auf eine Engstelle in der Halsschlagader, A. carotis interna, zurück. Eine hochgradige Einengung von über 80 Prozent stellt ein Risiko für Schlaganfall dar der über zwei verschiedene Mechanismen entstehen kann
Etwa 10 bis 15 Prozent der Schlaganfälle gehen auf eine Engstelle in der Halsschlagader, A. carotis interna, zurück. Eine hochgradige Einengung von über 80 Prozent stellt ein Risiko für Schlaganfall dar der über zwei verschiedene Mechanismen entstehen kann
- Durch die hochgradige Entgstelle ist der Blutfluss zum Gehirn reduziert oder bei Komplettverschluss auch ganz aufgehoben.
- Auf der Engstelle bilden sich lokal kleine Gerinsel, die immer wieder mit dem Blutstrom ins Gehirn gelangen.
Ist eine Behandlung von Engstellen an der Halsschlagader sinnvoll?
Prinzipiell muss man zwischen sogenannten asymptomatischen und symptomatischen Carotis-Stenosen unterscheiden. Asymptomatisch heißt, dass ein Patient noch keinerlei Symptome entwickelt hat. Symptomatisch heißt, dass durch die Engstelle in der Carotis bereits Symptome oder ein Schlaganfall. aufgetreten sind.
Studien zeigen, dass das jährliche Schlaganfallrisiko bei asymptomatischen hochgradigen Stenosen unter rein konservativer Therapie bei etwa 1 bis 2 Prozent liegt, bei symptomatischen Stenosen – also nach bereits erlittener transitorischer ischämischer Attacke (TIA) oder Schlaganfall – jedoch auf über 10 Prozent pro Jahr ansteigen kann. Die frühzeitige Sanierung ist daher kein Selbstzweck, sondern eine evidenzbasierte Schlaganfallprävention.
Studien zeigen, dass das jährliche Schlaganfallrisiko bei asymptomatischen hochgradigen Stenosen unter rein konservativer Therapie bei etwa 1 bis 2 Prozent liegt, bei symptomatischen Stenosen – also nach bereits erlittener transitorischer ischämischer Attacke (TIA) oder Schlaganfall – jedoch auf über 10 Prozent pro Jahr ansteigen kann. Die frühzeitige Sanierung ist daher kein Selbstzweck, sondern eine evidenzbasierte Schlaganfallprävention.
Die wissenschaftliche Evidenz
Die wissenschaftliche Grundlage für die operative Sanierung lieferten bereits in den 1990er Jahren zwei große randomisierte Studien: NASCET und ECST. Beide Studien konnten eindrucksvoll belegen, dass die Karotisendarteriektomie (CEA) bei symptomatischen Patienten mit hochgradigen Stenosen das Schlaganfallrisiko im Vergleich zur alleinigen medikamentösen Therapie signifikant senkt. Dabei fällt die Risikoreduktion für Patienten, die bereits Warnzeichen eines Schlaganfalls hatten, größer aus als für Patienten, die noch keine Symptome hatten.
Neben der klassischen offenen Operation hat sich das Karotisstenting als Alternative etabliert, insbesondere bei Patienten mit erhöhtem Operationsrisiko, ungünstigen anatomischen Verhältnissen oder Rezidivstenosen.
Unabhängig davon, welche Therapiemethode ausgewählt wird, sollte der Eingriff in einem Zentrum erfolgen, das pro Jahr ausreichend Interventionen oder Operationen durchführt.
Neben der klassischen offenen Operation hat sich das Karotisstenting als Alternative etabliert, insbesondere bei Patienten mit erhöhtem Operationsrisiko, ungünstigen anatomischen Verhältnissen oder Rezidivstenosen.
Unabhängig davon, welche Therapiemethode ausgewählt wird, sollte der Eingriff in einem Zentrum erfolgen, das pro Jahr ausreichend Interventionen oder Operationen durchführt.
Wie hoch ist das Risiko bei einer Carotis Intervention oder Operation?
Allgemein wird empfohlen, dass periprozedurale Schlaganfall- und Sterblichkeitsrate bei symptomatischen Patienten unter 6 Prozent und bei asymptomatischen unter 3 Prozent liegen.
Nur unter diesen Bedingungen überwiegt der präventive Nutzen das Eingriffsrisiko – ein zentrales Argument, das sowohl in der klinischen Praxis als auch in den Leitlinien immer wieder betont wird.
Diese Zahlen können im Klinikum Steyr bei Weitem unterboten werden und entsprechen auch keineswegs dem österreichischen Durschschnitt. Realistischerweise werden in Österreich Komplikationsraten von weniger als 1% für die asymptomatische Karotisthenose erreicht und weniger als 2% für die symptomatische Carotisstenose.
Nur unter diesen Bedingungen überwiegt der präventive Nutzen das Eingriffsrisiko – ein zentrales Argument, das sowohl in der klinischen Praxis als auch in den Leitlinien immer wieder betont wird.
Diese Zahlen können im Klinikum Steyr bei Weitem unterboten werden und entsprechen auch keineswegs dem österreichischen Durschschnitt. Realistischerweise werden in Österreich Komplikationsraten von weniger als 1% für die asymptomatische Karotisthenose erreicht und weniger als 2% für die symptomatische Carotisstenose.
Die wissenschaftlichen Empfehlungen im Detail
European Society for Vascular Surgery (ESVS)
Die europäischen Leitlinien der European Society for Vascular Surgery (ESVS) aus dem Jahr 2023 sprechen sich klar für die Sanierung hochgradiger Karotisstenosen aus. Bei symptomatischen Patienten mit einer Stenose von 70 bis 99 Prozent wird die Karotisendarteriektomie mit dem höchsten Empfehlungsgrad (Klasse I, Evidenzlevel A) empfohlen, idealerweise innerhalb von 14 Tagen nach dem Indexereignis, da in diesem Zeitfenster das Rezidivrisiko am höchsten ist.
Auch bei symptomatischen Stenosen von 50 bis 69 Prozent sollte die Operation erwogen werden, sofern das individuelle Risikoprofil dies rechtfertigt. Das Karotisstenting wird als Alternative bei Hochrisikopatienten für eine Operation genannt, wobei die ESVS die Bedeutung der Zentrumserfahrung und der individuellen Anatomie hervorhebt.
Auch bei symptomatischen Stenosen von 50 bis 69 Prozent sollte die Operation erwogen werden, sofern das individuelle Risikoprofil dies rechtfertigt. Das Karotisstenting wird als Alternative bei Hochrisikopatienten für eine Operation genannt, wobei die ESVS die Bedeutung der Zentrumserfahrung und der individuellen Anatomie hervorhebt.
Society for Vascular Surgery
Society for Vascular Surgery (SVS) von 2022 sowie die gemeinsamen Empfehlungen der American Heart Association und American Stroke Association (AHA/ASA) kommen zu vergleichbaren Schlussfolgerungen. Auch hier gilt die Karotisendarteriektomie bei symptomatischen hochgradigen Stenosen als Therapie der ersten Wahl.
Bei asymptomatischen Patienten mit Stenosen über 70 Prozent empfiehlt die SVS die Sanierung, sofern die Lebenserwartung mindestens drei bis fünf Jahre beträgt und die perioperative Komplikationsrate des behandelnden Zentrums niedrig ist.
Bei asymptomatischen Patienten mit Stenosen über 70 Prozent empfiehlt die SVS die Sanierung, sofern die Lebenserwartung mindestens drei bis fünf Jahre beträgt und die perioperative Komplikationsrate des behandelnden Zentrums niedrig ist.
Behandlungskonzept
Beide Leitlinienwerke betonen, dass in jedem Fall ein Behandlungskonzept vorhanden sein sollte Welches über die Intervention oder Operation hinausgeht.
Jeder Patient mit Gewissverkalkung sollte ein blutverdünnendes Medikament einnehmen. Zusätzlich auch ein Medikament, das den Cholesterinspiegel im Blut senkt, unabhängig davon, ob der aktuelle Blutwert hoch oder niedrig ist. Daneben stellen eine optimale Blutdruckeinstellung, ein Verzicht auf Nikotin und regelmäßige, zumindest moderate körperliche Aktivität, weitere wichtige Bausteine in der Behandlung dar.
Jeder Patient mit Gewissverkalkung sollte ein blutverdünnendes Medikament einnehmen. Zusätzlich auch ein Medikament, das den Cholesterinspiegel im Blut senkt, unabhängig davon, ob der aktuelle Blutwert hoch oder niedrig ist. Daneben stellen eine optimale Blutdruckeinstellung, ein Verzicht auf Nikotin und regelmäßige, zumindest moderate körperliche Aktivität, weitere wichtige Bausteine in der Behandlung dar.
Konsens
Die Entscheidung für oder gegen einen Eingriff sollte interdisziplinär – idealerweise in einem Gefäßboard unter Beteiligung von Gefäßchirurgie, Neurologie und interventioneller Radiologie – und gemeinsam mit dem Patienten getroffen werden. Gerade bei hochgradigen Stenosen über 80 Prozent besteht jedoch international Konsens: Hier ist die Sanierung in aller Regel indiziert, denn das Risiko eines schwerwiegenden, potenziell invalidisierenden Schlaganfalls wiegt schwerer als das kalkulierbare Eingriffsrisiko in erfahrener Hand.
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